980406 上海隧道大會風險管理講稿
主持人、各位先進、各位貴賓、各位女士、各位先生、大家午安！很榮幸能參加本次大會，和各位做有關隧道工程的風險管理和安全控制的報告。 報告內容包含、台北捷運推動風險管理的歷程、目前進行研究的，捷運工程專案風險管理計畫、和隧道安全控制的心得。
首先，簡單跟各位介紹一下台北捷運。
台北市捷運局成立於1987年，負責台北都會區捷運系統的規劃、設計、發包與監造，已完成路線有92.9公里，82個車站，每日服務旅客140萬人次。興建中路線長度有73.8公里，64個車站，計畫中路線長98.3公里，未來路線總長將會達到278.3公里，運量360萬人。台北捷運的願景，是：優質建設、效率捷運、台北悠遊行！我們的建設目標：是「安全」、「人本」、「優質」和「永續」。我們在繁華的都會區內施工、著重的是注重風險管理，以淨、靜、美、柔四項理念作為施工的基本訴求。 我們捷運建設期間，秉持的建設信念是：顧客至上、 品質第一、 安衛落實和環保優先。
接下來，談談風險和風險管理。
「風險」原來是財務管理的名詞，指的是財物損失的不確定性。廣義的解釋，可以定為潛在影響組織目標事件發生的可能性及影響度，一般用事件發生的頻率和影響程度大小，相乘的積數來做表示。
風險管理源自於美國，由ASIM美國保險學會在1950年前後開始推動，導因於，發生通用汽車公司廠房大火，和美國鋼鐵業連續長達半年的大罷工。目前，風險管理被定義為，透過對風險的辨識，分析、評量和處理等手段，而以最少之成本，使風險所致之損失，達至最低程度的管理方法，而被廣泛使用在各行各業。
在台灣，2009年元月研考會頒布了「風險管理及危機處理作業手冊」，供各機關參考與應用。無獨有偶，2009年11月 ISO國際標準化組織也頒布了ISO 31000「Risk management—Principles and guidelines」、大陸也在2009年12月頒布GB/T 24353「風險管理原則與實施指南」，顯見「風險管理」已成為國際之潮流與趨勢。
推動風險管理之作法不外乎：建立風險管理政策與架構 、釐清風險來源，利用適當的工具和技術，進行風險評估和風險處理。
在執行過程中，需要不斷地透過溝通與協商，並且要有監督與審查的機制。此外，目前新版的ISO 9004已將風險管理觀念納入其中，因此，機關或組織所推動的風險管理，應該與所推行的ISO品質管理機制相融合，就是要善用PDCA ( Plan→ Do→ Check→ Action，)的管理循環模式，以『持續改善』的精神，追求機關或組織的創新機會與公眾價值和永續成功。
再來和各位介紹台北捷運的風險管理
風險管理在台北捷運成立時，即由首任局長齊寶錚先生指定為重要之推動項目，經過的歷程我們將他分為5個時期。
第一個時期為工程保險風險管理期，1983年台灣電力公司核能三廠發生失火意外， 造成巨額財物損失。因此，政府要求各公營事業均應要有完善的保險計畫。1987年捷運局成立後，即第一個引進「統保」制度，將工程保險投保方式，由傳統業主支付保險費，廠商自行投保，改採為由業主統籌為廠商辦理投保之「統保」制度，因為統保保險，可由業主運用集體談判為籌碼，得以獲得最大承保範圍及較高保險額度，可以在捷運施工發生重大意外事故時，獲得充分保險理賠，避免廠商因資金周轉困難倒閉，而有能力妥善處裡善後，並減少甲乙方合約責任的爭議。捷運工程能夠順利進行，保險辦理得宜，亦功不可沒。
第二個時期為轉型期，1988年8月，本局特別邀請三位美國教授William Ibbs；David Ashely；Paul Teicholy 來局介紹風險管理，他們做出了，除作保險以外，風險管理應該再包含各種有關捷運安全的管理的建議。此項建議重新調整了本局風險管理的方向。 到了1991年5月，本局正式成立了風險管理課，是台灣第一個專司風險管理的單位，正式進行風險管理的推動，此為建置期。由於在台灣並無專精與了解捷運工程的風險專家，一般工程人員對於由數學推理的風險評估並不信任，又由於本局成立不久，可以收集到的樣本資料不多，風險管理成效不高。該單位一年後就被裁撤，工作則歸入其他各部門之職掌中。此時本局正積極推動全面品質管理(TQM)，因此，希望能以貫徹品質保證，來減少工程風險事故的發生，此一時期我們定位為全面品質保證期。 這是本局的品質管理制度，關鍵在內部三級制的獨立查核，和要求廠商做好自主管理。 這是本局的標準作業程序，本局依循ISO9000之認證程序，撰寫品質管理系統程序書（QSOP），規範捷運局人員在辦理捷運工程的查證作業。在審查和稽查制度的嚴謹和確實執行下，得以確保每一項作業，都能符合契約規範和品質計畫書的規定。
在捷運工程一條一條接續開工後，重大意外災變也如影隨形。尤其以2003年2月1日台北捷運板橋線府中站發生的隧道災變，對一向秉持高品質的台北捷運信譽造成嚴重打擊。改變了我們的想法。
我們回顧過去曾經發生過的重大地鐵災變，IMIA國際工程保險業協會做過統計，1994年到2005年，國際間重大隧道工程災變，如表列有18件之多，造成財物損失達到了5.7億歐元。 工期的損失，估算金額也達到了2.71億歐元，延宕的工期，最多有47個月之多，其中台北捷運就列有兩件，發生在較早的1994年和1995年，原因都是隧道鏡面漏水。
2007年台灣亞新工程顧問公司也做過亞太地區的統計，2001年到2006年間，亞太地區發生重大地鐵災變有23件，其中台北捷運多出了三件，原因也都是漏水事故。而由本局內部的資料統計：2003年到2006年間，本局發生的各類理賠事故：地盤下陷17次，建築易位4次，淹水漏水14次，挖斷管線53次，交通事故19次。加上國際間有（911恐怖事件）及國內（921大地震、賀伯風災、納莉水災…）事故連連，整個國際再保市場承保能量緊縮，國內保險公司也失去了信心，造成後續的統保保險招商作業困難，招標連續流標了3次，經協商不斷增加保險自負額，大幅縮小承保範圍和提高保險費才完成新莊線工程保險採購。
2003年捷運府中站的工程災變發生在02月01日 農曆大年初一下午4時40分，大家忙著過年的時候，下行線隧道洞口與站體之相接位置，發生土砂滲漏，導致地面下陷，並造成鄰近兩棟建築物傾斜。因車站曾經挖掘出大量流木，判斷應該是地盤改良不全的原因。這張照片顯示隧道洞口漏水事故發生前的狀況，現場正準備施作柔性接頭，漏水發生在照片上11點鐘位置，是潛盾採用棄殼工法，位被鐵板完全封閉的寬度約5公分的薄薄裸露土層。初期只有濕潤現象，監工人員未與在意，後來水流如鉛筆般直徑大小，因正逢年假，無法動員到灌漿設備，孔洞被越沖越大，最後一發不可收拾。這個災變最後動用了冷凍工法和壓氣工法，才把它修復。本次災變造成了4億新台幣的損失和9個月的工期延宕。這次事件與教訓，讓我們重新省思，曾經發生過的災變為何再度發生，未曾發生過的事故又如何能夠避免，以府中站的案例，災變的源頭是那麼的細微，如果多一些的注意或許就能夠避免得掉，或許應變得宜災變就能夠被完全控制，我們必須重新找回風險管理，正視施工風險的問題。
經過內部檢討後，2005年本局正式推出高危險施工項目管制程序，在收集過去事故資料後歸納出有13類重要工作項目，列入施工規範，加強管理。管制程序開始於開工前，由細部設計顧問組成的專家團隊，先行進行該施工標的風險預測與分析，訂出該標的高危險工項分級與分類，交付廠商並向業主簡報，而後，由施工廠商於施工計畫中建立風險管制計畫和危機應變計畫。而在開工後每個月之月進度會議中，進行檢討與查核。當高危險工項工作須要開始時，由監造單位正式簽報啟動管制程序，開始列管。在此同時，依照風險管制計畫的內容，檢查廠商應該完成的緊急救援機具、設備和材料，檢查緊急通報系統，要求現場增加監測頻率，監測資料即時分析上傳回報，並在現場派遣全時的監看人員，這項管制作業要一直維持到該高危險工項被評估為安全時為止，並簽屬主管同意後，方得解除。此項程序我們將它與ITA國際隧道協會2004年出版的「隧道風險管理指南」比較，有許多相符之處。我們的監工人員甚至被要求，隨身攜帶監工小卡片，隨時牢記與叮嚀。
這張表是本局將台北捷運各路線統保的理賠資料做統計，總理賠率約為93%，初期路網時期的保險費率約為0.5-0.8%，理賠率大多超過100% ，發生多次災變事故的板橋線，理賠率甚至高達1677％，但是經過高危險工項管制辦法推動，及後續路網保險自負額大幅調高（初期路網地下工程自負額僅60萬元、後續路網調高至1000萬元），將事故損失責任部分由廠商自行承擔，廠商為避免損失而小心謹慎施工，如此在合約規範及保險雙重要求下，後續路網之保險理賠率大舉下滑，事故理賠件數也減少許多。目前保險公司也會在國際再保集團要求下，主動聘請土木技師辦理風險防阻的勘查與建議，與業主和廠商共同做好施工風險管理。
我們也將2005年高危險工項管制前後各四年間工安事故做了比較，2007年以後，重大意外事故已由35件降至4件，顯示這項風險管理措施有了明顯的成效。
接下來向各位介紹本局目前正在推動的，捷運工程專案風險管理計畫。
這項計畫是針對捷運工程，由捷運路線可行行研究到通車營運的全生命週期來做設計， 所謂專案風險管理，就是建立捷運工程風險的系統化模型，和專用的管理平台。此項專案管理，採用了美國軍方在系統分析上採用的IDEF0 分析模式。 我們將捷運工程生命週期中所有的技術流程，用IDEF0分析模式予以分析與詳細記錄。 配合整個台北捷運工程計畫，建立捷運工程風險系統管理資料庫， 再利用一套網路資訊平台，將完整收集的資料，轉換成資料表的欄位形式 。依據風險管理的理念，先由工程規劃和設計單位完成風險評估和分析，並將該有的風險處置，編寫在施工規範和圖說中，納入招標文件。 經由此資訊平台，監造人員和廠商都可以清楚的了解該標工程之風險，及監造與施工時應注意事項。 透過這個系統，也可以查閱到所有工程的進行狀態。 工程進行中，會要求監造人員和廠商，詳細紀錄各項災害事件發生的狀況，作為回饋後續設計之參考。 風險管理人員可以利用資料搜尋系統，將同一標案的不同風險工項，或不同標案而同一風險工項來做比較。因為風險管理是一種動態行為，隨施工進度而有不同的風險工項和風險等級須考量，因此，配合監造及三級品管需要，將風險管控狀態以綠色、橘色和紅色等燈號來做表示，以供管理者參考。 依照工程之進度，記錄每次風險查核結果，如有不符事項也需記錄，並追蹤至有改善結果為止。這項專案風險管理研究計劃近期即將完成，正式推行後，將讓本局又進入另一個新的風險管理時期。
五、隧道工程的安全控制，
台北捷運的施工大部分都在地面下進行，隧道採用潛盾工法，車站則以明挖覆蓋工法施工，自1992年起，使用了82台潛盾機，鑽掘里程達到121公里，針對捷運隧道工程的安全控制，本局制定了十項有關隧道安全的作業程序，分別敘述如後，提供大家參考。
第一項是潛盾隧道施工的災害風險分析。風險分析內容包含風險描述、危害因子和防治措施。捷運隧道工程的風險項目分為隧道本體、隧道與工作井銜接、 隧道鏡面破除、潛盾推進、聯絡通道施工、 隧道發生近接效應、隧道坡度過大、隧道轉彎曲線過大、地下障礙物排除、潛盾穿越建築物下方等10類。
第2項 潛盾發進與到達鏡面破除程序、鏡面破除前，必須加強試水，監工人員要配合土層分析和以隨機方式指定試水孔位置，檢查止水灌漿的效果。我們會視需要決定是否要求廠商加作臨時防水隔艙。鏡面最後一層之破除作業，必須在日夜監督下進行，在殘餘鋼筋切除後，立即將潛盾機推入鏡面框內，以便立即受到保護。目前新設計的洞口則會採用樹脂鋼筋，可讓潛盾機能以本身動力直接切削方式作鏡面破除。 潛盾機發進，工地設置之鏡面框，必需要有完整的和足夠的阻水功能。 潛盾機到達特殊地質考慮以凍結工法輔助，潛盾機若採棄殼方式，目前已改進為，使用C型槽鋼製做環圈，並與連續壁採機械式接合方式，可以避免類似板橋線府中站漏水意外事故再度發生。 潛盾到達時，加做臨時防水隔艙可以達到漏水時災害不致擴大的效果。人員在隔艙中進行鏡面敲除，並採分段敲除、分段回填方式的安全方式進行。
第3項 潛盾機掘進施工管理、規定重點在潛盾機掘進時，隨時注意檢討掘進速度與精度，以及同步灌漿量的控制。
第四項 聯絡通道的施工，聯絡通道因為必須要採用暗挖工法，因此是施工危險度最高的工項，我們通常會仔細考慮聯絡通道的位置和地質風險，形式上會採距離最近、量體最小的方式規劃設計，工法上，地盤改良需保守和確實外，進行中須不斷試水與試挖，隔艙門為必要裝備，發現狀況時立刻回填、封艙與注水，並要求於地面上，準備有止漏灌漿設備，隧道內，準備有阻漏用噴漿設備，隨時處理漏水。
第5項 防汛期前公共安全檢查作業程序、台灣每年5月起有暴雨發生，7月到11月有颱風，為避免隧道淹水，我們規定要做防汛期前安全檢查，和防汛災害搶救演習。防汛演習包括高司演練和正式的實兵演練。
第6項 施工標與營運介面破除防洪管制程序、捷運隧道施工範圍和已營運範圍，有需要相互聯通時，若隧道或車站出口未達到防洪高程時，規定這時必須要設有能完全阻隔滲水的隧道臨時隔艙，以避免隧道施工範圍有浸水流入隧道營運範圍，影響營運的機會。
第7項 毗鄰捷運構造物開發工程施工階段查核程序、捷運隧道的附近，有其他毗鄰建築工程施工時，經常會造成已完成的捷運隧道變形、移位或損壞，因此，我們依大眾捷運法建立了一套審查程序，規定毗鄰捷運的建築開發工程業者，必須在申請建照時、先將設計圖說送捷運局審查， 施工期間業者的安全監測資料，也要同時送交捷運局，捷運局則可派員監督，發覺監測警訊時、立即會同應變、遇有安全顧慮時、立即通報建管單位、通知業者停工並要求修復。
第8項 管線協調與防範挖損管線作業程序、當捷運隧道施工，靠近或穿越重大管線、例如自來水管、污水下水道、高壓電力管線，規定要求工地建立協調聯繫管道，配合進行監測與預警。
第9項 地震後之處置作業程序、大地震後，規定要求工地調查新澆置的混凝土的安全並予以列管、同時要做隧道安全檢視，檢查隧道有無環片錯位、龜裂或接頭漏水。
第10項 危機處理作業程序、利用第5項防汛演習的機會，規定工地要將上述各類危險項目的危機處理程序，一併列入演練計畫中，包括危機處理小組的組成、緊急通報系統和緊急動員計劃。
最後是檢討和結論、針對隧道工程的風險管理我們歸納了8項檢討：
一、科技日益進步，土木營建工程的範疇日益龐大，相對地，工程災害發生的嚴重性、較諸以往尤有過之。土木工程師人人均應該要有風險管理、風險評估乃至風險分析的概念，才能消弭風險於無形或將危害程度降至最低。
二、目前仍會有少數包商為貪圖便利、省錢或省事，迴避了保險與加強安全措施之重要性，因此，應在契約中明定廠商有關保險的義務和合約保證，以確保事故發生後、有妥善處理善後的能力。
三、風險管理要有危機處理的配套，緊急危機處理能力和人員的動員與編制，最具「時效性」和「關鍵性」。有經驗者的當機立斷、常可「力挽狂瀾」。工程技術一日千里，因此無論是業主或承商，均應加強工程人員的在職訓練及再教育的工作。
四、評估營造工程風險或制定風險管理策略，其主管階層或承辦人員需具有前瞻性及責任感，確認事前之預防重於事後的補救，然若發生事故，亦應有勇於任事的承擔、圓滿解決的熱忱與魄力。
五、發生工程災變時，常見互踢皮球的現象，此乃未將風險責任範圍及項目，予以清楚劃分的結果。因此，應於契約中，基於公平合理之原則，明訂於契約條款，以減免日後之爭議，切勿將責任全部推由承商或不該負責者承擔。
六、為因應不可預期之工程危難或通貨膨脹等因素，編列常態性的工程預備費用自有其必要性，但此預算仍需合理提列，審慎動支，不可浮濫開銷，否則良意盡失，徒生弊端。
七、風險管理應以工程全生命週期之觀念來管控，就是在規劃、設計階段就將施工中可能產生之風險工項，納入契約文件中，則可使投標廠商切實了解、 它承攬該工程所需承擔之風險，及提早作所需之準備。
最後一點、風險管控之資訊平台及資料庫若能成功建置，不但可使管理者透過此平台，了解該工程於不同階段之風險狀態，也可作為風險資訊之回饋，作為後續工程設計與風險管理之參考。
報告完畢敬請指教
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